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股票融资如何操作 重新定义小细胞肺癌中的YAP1蛋白表达：从优势亚型标志物转变为良好预后的指标
最近引入了分子和转录因子亚型分类方法，以识别具有独特临床特征的小细胞肺癌（SCLC）患者。然而股票融资如何操作，其与预后的相关性尚未得到确立。本研究旨在通过免疫组织化学方法（IHC）探究转录因子亚型分类在小细胞肺癌中的临床意义和预后价值。对在一家机构接受铂类化疗的190例连续的SCLC患者进行了回顾性分析。通过IHC染色评估了ASCL1、NeuroD1、POU2F3和YAP1的表达情况，并据此确定每个病例的转录因子亚型。
转录因子之间的关联并非完全相互排斥。与其他转录因子或其相关亚型相比，YAP1表达是最具显著意义的预后指标。在局限期疾病（LD）患者中，YAP1阳性组和阴性组的完全缓解（CR）率分别为46.2%和22.4%。达到CR的患者中，YAP1阳性组和阴性组的中位缓解持续时间分别为64.8个月和36.4个月（P = 0.06）。LD患者中，YAP1阳性组和阴性组的中位总生存期（OS）分别为35.6个月和16.9个月（P = 0.03）。在广泛期疾病（ED）患者中，YAP1阳性组的中位OS为11.3个月，阴性组为11个月（P = 0.03）。
YAP1的阳性表达可能与SCLC患者，尤其是LD患者的持久CR和良好的生存结局相关。
关键发现：
展开剩余94% YAP1阳性SCLC在LD中与更好的无进展生存期（PFS）和OS相关，在ED中与改善的OS相关； YAP1阳性与更高的持久完全缓解率相关，尤其是在LD中。已知信息与新发现：
YAP1表达在SCLC中的预后作用尚不明确，关于其导致有利或不利结局的报道相互矛盾； 本研究表明，YAP1表达有潜力成为SCLC中一个有利的预后和预测生物标志物，尤其是对于LD患者而言。这突显了SCLC亚型中神经内分泌和非神经内分泌标志物之间复杂的相互作用和共表达情况。研究意义及当前应做出的改变：
YAP1表达在SCLC中的预后价值需要在更大规模的前瞻性研究中进一步验证。需要进行功能研究，以阐明YAP1表达与SCLC肿瘤微环境中免疫活性之间联系的机制；
研究YAP1在接受免疫治疗的SCLC中的临床作用，将有助于评估其在当前治疗格局中的相关性。研究背景
小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性很强的疾病，约占原发性肺癌的13%。尽管患者对抗癌治疗初期有反应，但SCLC患者的预后较差，在过去二十年里其生存率几乎没有改善。虽然免疫检查点抑制剂的应用带来了新的治疗模式，但仍需要新的生物标志物和分层系统，以识别能从SCLC免疫化疗中获益的患者。
最近，根据关键转录调节因子ASCL1、NeuroD1、POU2F3和YAP1的表达情况，分别定义了小细胞肺癌的分子亚型，即SCLC-A、SCLC-N、SCLC-P和SCLC-Y。SCLC-Y亚型命名的恰当性存在争议，一些人认为称为三阴性或四阴性亚型可能更准确。然而，其临床相关性仍有待确定。以炎症性微环境以及ASCL1、NeuroD1和POU2F3低表达为特征的SCLC-I亚型患者，在加用免疫检查点抑制剂后取得了良好的治疗效果。先前的一项研究表明，在I至III期小细胞肺癌患者中，以YAP1为主导的亚型与更好的预后相关。相反，也有其他研究认为，在接受根治性切除的IA至IIIB期SCLC患者以及I至III期SCLC患者中，YAP1高表达是一个不良预后因素。此外，另一项研究指出，SCLC-P是可切除SCLC的不良预后因素。鉴于这些不确定性，研究者计划进一步研究基于IHC的转录因子分型在SCLC中的临床意义。
研究方法
纳入标准如下：（I）以铂类为基础的化疗作为SCLC的一线治疗方案；（II）具备适合进行IHC检测和转录因子分型的存档肿瘤组织或近期活检样本；（III）拥有充足的临床及随访数据，以便确定OS和PFS等关键终点指标。若患者同时患有其他恶性肿瘤，或在过去 5 年内有其他恶性肿瘤病史，或出现了从非小细胞肺癌向小细胞肺癌的组织学转化，或患有混合型小细胞肺癌，则将其排除在本研究之外。
对每项IHC结果的蛋白质表达情况进行盲法评估。ASCL1、NeuroD1 和 POU2F3 在细胞核中表达，而 YAP1 在细胞核和细胞质中均有表达。由于 YAP1 核染色的病例数较少（仅 2 例），研究者仅基于 YAP1 细胞质染色强度进行分析。染色强度分为 0 分（阴性）、1 分（弱阳性）、2 分（中等强度阳性）或 3 分（强阳性）。染色肿瘤细胞的比例评分以转录调节因子阳性细胞的百分比（0 - 100%）表示。研究者采用 H 评分对IHC结果进行评估。H 评分通过将强度评分乘以比例评分计算得出（范围为 0 - 300 分）。H 评分大于 50 分被归类为高表达，1 - 50 分表示低表达。在进行二元分类时，H 评分为 0 分被视为阴性结果，H 评分大于等于 1 分则视为阳性。在确定某一病例的优势亚型时，将同一病例中各蛋白的 H 评分进行比较，选择 H 评分最高的亚型作为优势亚型。仅有 1 例病例的 4 种蛋白均为阴性，被归类为“YAP1优势或四阴性”亚型（图 1）。
图1
研究结果
按优势亚型划分的各转录因子表达情况：
本研究共纳入了190名患者，并对四种优势亚型的转录因子表达情况进行了评估（图2）。在占患者队列68.4%（n = 130）的ASCL1优势亚型中，不出所料，高表达的ASCL1占主导地位。同时，在这些患者中，80.8%的人表现出高表达的NeuroD1。在H评分＞50的患者中，接受ASCL1检测的患者里有82.0%（132/161），接受NeuroD1检测的患者里有65.8%（104/158）的H评分也＞150。这种共表达与神经内分泌标志物的预期特征相符。然而，非神经内分泌标志物POU2F3和YAP1在这个以神经内分泌为主导的组中也呈阳性表达。具体而言，在ASCL1优势亚型中，24.6%的病例（32/130）POU2F3呈阳性表达，10.8%（14/130）的患者YAP1呈阳性。例如，一例ASCL1优势型SCLC病例显示出高表达的POU2F3，该病例存在组织坏死，并且在存活的肿瘤细胞中有一些细胞质染色，这很可能是由于细胞损伤导致核蛋白泄漏到细胞质中所致。同样，在占患者群体23.7%（n = 45）的NeuroD1优势亚型中，观察到NeuroD1高表达，同时ASCL1呈中等程度表达，这反映了神经内分泌标志物的共同出现。同样出乎预期的是，POU2F3和YAP1在35.6%的病例（16/45）中均呈阳性表达，这与预期的排他性相悖。
图2
在非神经内分泌优势亚型中，神经内分泌标志物ASCL1和NeuroD1的表达情况也呈现出类似的结果。在占患者群体4.2%（n = 8）的POU2F3优势亚型中，62.5%（5/8）的患者ASCL1呈阳性表达。该亚型的所有病例中NeuroD1均呈阳性表达，其中87.5%（7/8）表现为高表达。在占患者队列3.7%（n = 7）的YAP1优势型或四阴性亚型中，ASCL1和NeuroD1的阳性表达率分别为42.9%（3/7）和85.7%（6/7）。
确定关键转录因子和亚型的初步分析：
由于转录因子之间的关联并非完全相互排斥（图2B、2C），研究者按优势亚型和转录因子的表达情况进行了初步生存分析，以确定关键的预后指标。当根据优势亚型对患者进行分类时，YAP1优势型或四阴性亚型组的预后最为良好，中位OS为23.7个月[95%CI：2.56个月-未达到]。然而，这一观察结果并未达到统计学显著性（P = 0.19），这可能是因为YAP1优势型或四阴性亚型组的样本量较小（n = 7）。在分析四种转录因子的Kaplan-Meier生存曲线并考虑它们的表达情况时，研究者发现ASCL1、NeuroD1和POU2F3根据其表达情况在生存方面并未显示出统计学上的显著差异（图3A-3C）。相比之下，YAP1的表达对OS具有显著影响（阳性 vs. 阴性，P = 0.01；图3D）。当研究者按照阴性、低表达和高表达三个层次对数据进行分析时，这一趋势依然存在（图3E-3H）。因此，研究者随后的分析主要集中在将YAP1的二元表达（阴性 vs. 阳性）作为一个潜在的预后指标。
图3
根据YAP1表达情况划分的患者及治疗相关特征：
表1展示了所分析的190名患者基于YAP1表达情况的基线特征。在YAP1阴性组（n = 152）和YAP1阳性组（n = 38）中，尽管YAP1阳性组的患者往往更年轻，男性占比更高，且体能状态更好，但这些差异并未达到统计学显著水平。虽然支持SCLC诊断的IHC标志物的强阳性表达比例在YAP1阴性组中总体上更高，但在YAP1阴性组和YAP1阳性组之间，仅有突触素的表达差异具有统计学显著性（P = 0.045）。两组在吸烟状况、疾病分期分布、转移病灶情况以及乳酸脱氢酶水平等方面表现相似，这进一步表明两组在基线特征方面不存在显著差异。
表1
研究人员回顾了治疗方式和参数，以评估YAP1阳性组和YAP1阴性组之间可能影响治疗反应和预后的偏差。两组在化疗方案的分布上相似，依托泊苷/顺铂是最常用的方案。一线治疗中，总共只有4名患者采用了免疫治疗联合方案，且疾病进展后没有患者接受免疫治疗。两组化疗周期数的中位数均为6[IQR，4 - 6，P = 0.56] 。计算依托泊苷和伊立替康得出的每个周期相对剂量强度在两组间基本相似，两组的中位强度均为98%（P = 0.98）。两组在同步放化疗和预防性颅脑照射的使用上没有显著差异（分别为P = 0.59和P = 0.37）。在YAP1表达的两组中，均有21.1%的患者出现早期治疗中断的情况（P>0.99）。YAP1阴性组的治疗相关死亡率为4.0%，而YAP1阳性组则无相关病例（P = 0.60）。
YAP1表达与治疗反应及缓解持续时间（DoR）的关联：
YAP1阳性组的CR发生率（18.4%，n = 7）高于YAP1阴性组（9.2%，n = 14）（表2）。但这一差异无统计学意义（P = 0.18）。这种趋势在LD亚组中更为显著，YAP1阳性组的CR率为46.2%（n = 6），几乎是YAP1阴性组22.4%（n = 13）的两倍。在ED亚组中，由于每组达到CR的患者数量都极少，每组只有1例患者达到CR，所以难以进行直接比较。尽管在CR方面存在这些差异，但无论肿瘤分期如何，YAP1阳性组和YAP1阴性组的客观缓解率（ORR）都相对一致。
表2
关于YAP1阳性组中达到CR患者的ASCL1和NeuroD1表达状态，分析显示，根据CR状态来看并无显著差异。在达到CR和未达到CR的患者之间，ASCL1（P = 0.97）和NeuroD1（P = 0.32）的表达水平分布无统计学差异。这些发现表明，在YAP1阳性组中，ASCL1和NeuroD1的表达水平可能对CR状态没有显著影响。
YAP1阳性组和YAP1阴性组的中位DoR分别为5.2个月（IQR，3.7 - 12.9个月）和5.8个月（IQR，4.3 - 9.2个月）（P = 0.75）。值得注意的是，当关注LD亚组中达到CR的患者时，YAP1阳性组的中位DoR相比YAP1阴性组明显更长[64.8个月（IQR，46.1 - 74.8个月） vs. 36.4个月（IQR，15.0 - 41.3个月）]，尽管这一差异无统计学意义（P = 0.06）。
YAP1表达对生存结局的预后意义：
本研究的中位随访时间为93个月。图4展示了根据YAP1表达情况和肿瘤分期划分的OS和PFS率。在LD患者中，YAP1阳性组的患者PFS显著优于YAP1阴性组（中位PFS：17个月 vs. 11个月；95%CI：6.3个月-未达到 vs. 6.8-14.2个月；P = 0.03）。而在ED患者中未观察到这种差异，YAP1阳性组和YAP1阴性组的中位PFS分别为6.1个月和6.3个月（95%CI：4.5-6.4个月 vs. 5.4-6.8个月；P = 0.75）（图4A、4C）。此外，无论是在LD患者（中位OS：35.6个月 vs. 16.9个月；95%CI：8.6个月-未达到 vs. 12.9-24.3个月；P = 0.03）还是ED患者（中位OS：11.3个月 vs. 11个月；95%CI：7.5-17.6个月 vs. 8.1-13个月；P = 0.03）中，YAP1阳性组的OS均显著优于YAP1阴性组（图4B、4D）。根据TNM分期系统进行分析时，也观察到了类似的模式，TNM III期的结果与LD相似，TNM IV期的结果与ED相似。与总体患者人群的结果一致，YAP1阳性组在所有肿瘤分期中均显示出更好的OS和PFS（尤其是在LD患者中）。
图4
在多变量分析中，几个因素被确定为OS的独立良好预后指标，包括年龄< 70岁、ECOG PS 0 ~ 1分、LD、无骨转移和YAP1阳性表达(风险比：0.597；95% CI: 0.387-0.921；P = 0.02)。
讨 论
这项研究评估了YAP1表达在SCLC中的临床意义。YAP1阳性组在LD亚组中显示出更好的PFS和OS，在ED亚组中OS也有所改善。即使在神经内分泌亚型的患者中，这一发现依然一致。此外，YAP1阳性表达与更高的持久CR率相关，尤其是在LD亚组中。临床结局的差异并非源于两组之间基线和治疗相关特征的不平衡。
YAP1表达在SCLC中的预后作用尚未明确，YAP1阳性表达或YAP1优势亚型的患者既出现过较好的生存结局，也有较差的情况。从有利的方面来看，SCLC-Y亚型与T细胞炎性基因表达谱相关，这与SCLC患者的长期生存有关。齐等人提出，通过IHC确定的YAP1优势亚型，与I至III期SCLC中CTLA4+ T细胞浸润减少以及良好的生存结局相关。孙等人也报告称，YAP1表达与CD8+ T细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和树突状细胞的浸润呈正相关，并且与肺癌患者的生存改善相关。由于在本队列中很少进行免疫治疗，因此可能难以从免疫反应的角度来解释本研究的发现。然而，在YAP1阳性组中观察到的对细胞毒性化疗的治疗反应增强，可能与具有免疫活性的肿瘤微环境的特性有关。细胞毒性化疗可以通过在肿瘤部位诱导T细胞启动和募集，起到免疫刺激的作用。此外，细胞毒性化疗可能会选择性地靶向免疫抑制细胞，并有可能增强效应免疫细胞的功能。这些因素表明，YAP1表达可能意味着更强劲的免疫反应，这是一个有利的临床特征。
由于未开展功能研究，本研究无法完全理解解释YAP1阳性肿瘤的免疫活性特性以及它们在不同分期中的差异的机制。尽管如此，在YAP1阳性肿瘤的LD亚组中观察到的持久CR可能表明该人群存在强劲的免疫反应。这一推断得到了免疫环境有利于长期治疗反应这一观点的支持。此外，在肿瘤负荷较低（在本队列中为LD）的YAP1阳性组中观察到的治疗反应增强，可能可以用免疫编辑来解释，即当总体肿瘤体积较小时，免疫系统能够更有效地控制肿瘤生长。另外，在YAP1阳性肿瘤的LD亚组中观察到的治疗效果改善，也可能可以用远隔效应来解释，像放疗这样的局部治疗不仅会影响治疗部位，还会对远处的肿瘤部位产生全身性影响。这种现象被认为是由免疫介导的，在具有免疫活性的肿瘤中效果更为显著。为了进一步理解和验证这些假设，检查YAP1阳性和阴性肿瘤中免疫细胞的浸润情况并确定它们的临床意义至关重要。
相比之下，有几项研究报告称，YAP1阳性表达或YAP1优势亚型可能是SCLC中的不良预后因素。陈等人提出，与其他亚型相比，SCLC-Y亚型表现出PD-L1的高表达、T细胞功能受损以及预后较差。这表明YAP1阳性可能与免疫逃逸相关，从而导致治疗效果不佳。此外，黄等人报告称，YAP1表达与较高的局部区域复发率相关。特别是，YAP1表达仅在某些SCLC亚型中与更差的OS相关。具体而言，在复合型SCLC中，YAP1表达显著更高，并且是OS的不良预测指标，而在单纯SCLC中并非如此。YAP1在上皮-间质转化中也起着关键作用，这会导致各种癌症的转移潜力增加和临床结局更差。
目前尚不清楚为何包括本研究队列在内的各项研究结果差异如此之大。SCLC疾病本身的异质性是一个重要因素。SCLC存在多种分子和表型变异，这可能会显著影响研究结果。Ding等人发现，在POU2F3优势型SCLC中ASCL1有明显表达。Gay等人发现，单个SCLC肿瘤中含有大量多种亚型，表达ASCL1和NeuroD1的细胞位于不同的空间区域。最近，Ng等人指出，在SCLC - Y细胞系中常观察到SMARCA4突变，这会导致SMARCA4表达降低，并呈现出SMARCA4缺陷的未分化肿瘤特征，而非典型的SCLC特征。这一发现表明，YAP1可能并非SCLC中决定亚型的转录因子。此外，在本研究中，非神经内分泌标志物POU2F3和YAP1在神经内分泌优势亚型中的共表达，使得亚型分类变得困难，这表明转录因子之间存在复杂的相互作用（图2C）。非神经内分泌优势亚型中存在神经内分泌标志物ASCL1和NeuroD1（图2B），进一步证实了这一点。这些发现表明SCLC各亚型之间的区分并不完善，需要修订分类标准。此外，方法学问题也可能影响研究结果，尤其是在基于转录因子确定优势亚型时。评估方法缺乏标准化，包括RNA测序和IHC染色。而且，不同研究中定义分子标志物或转录因子 “阳性” 或 “高表达” 的临界值并不统一。再者，虽然YAP1高表达与炎症基因表达谱相关，可能预示较好的预后，但它也与免疫逃逸机制有关，比如PD - L1表达增加和T细胞功能受损。这种双重作用或许可以解释为何关于YAP1表达的研究得出了不同的临床结果。最后，各研究用于评估结果的临床变量和终点指标（如PFS、OS或DoR）各不相同，这可能导致对YAP1预后作用的解读存在差异。
本研究的主要局限性在于其回顾性研究设计，这会引入选择偏倚，且无法控制混杂变量。亚组样本量较小可能会限制检测结果差异的统计效力。例如，YAP1阴性表达与高表达之间OS无统计学差异（P=0.20），低表达与高表达之间也是如此（P=0.72），这就引发了YAP1是否真的可作为预后生物标志物的疑问（图3H）。在LD亚组中，YAP1高表达的患者仅有5例，在ED亚组中仅有8例。亚组样本量小也使得难以从统计学上证实在达到CR的LD亚组中DoR的差异，并且难以根据年龄和ECOG PS等重要临床变量进行亚组分析。单中心的研究设计也让人对结果的普适性产生质疑。另一个显著局限性与样本收集的时间范围（2006 - 2020年）有关，这一时期在ED-SCLC一线治疗中，PD-L1抑制剂尚未广泛应用。实际上，本研究中的大多数患者并未接受免疫治疗。研究的时间跨度限制了研究结果在当前治疗环境中的适用性。此外，本研究没有充分阐明YAP1表达与肿瘤微环境内免疫活性之间联系的机制。这一空白需要通过功能研究以及针对接受免疫治疗患者的研究来填补。虽然我们认识到考虑其他生物标志物（如CD8、PD-L1和SMARCA4）表达的重要性，但受限于标本的可获取性。在初次检测染色后，仅剩余部分未染色的玻片，而且许多小活检标本在石蜡块中留存的材料有限。因此，对这一队列进行额外的IHC检测颇具挑战。
本研究表明，YAP1表达在SCLC中，尤其是在LD亚组中，具有潜在的预后和预测作用。然而，YAP1表达与免疫活性之间的复杂关系仍需进一步探究。纳入更多的生物标志物或许能加深我们对SCLC免疫格局和神经内分泌特征的理解，有可能为此提供一个更为详尽的预后评估框架。
我司基于IHC检测平台的“YAP1蛋白表达检测”项目，可用于小细胞肺癌的分子分型和预后评估，样本要求5张防脱切片，报告周期为5个自然日。
参考文献：
Go SI, Yang JW股票融资如何操作, Jeong EJ, Lee WJ, Park S, Song DH, Lee GW. Redefining YAP1 in small cell lung cancer: shifting from a dominant subtype marker to a favorable prognostic indicator. Transl Lung Cancer Res. 2024 Aug 31;13(8):1768-1779. doi: 10.21037/tlcr-24-317. Epub 2024 Aug 17. PMID: 39263025; PMCID: PMC11384494.
发布于：江苏省